Påbörja formuläret

Vem gäller det? *

Mig själv (jag är över 18 år)
Mitt barn (under 18 år)

Vad har hänt?

Var hände det?

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

När skedde skadan?

Inom 1-2 år
Inom 3-12 år
Mer än 12 år sen

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

Har du uppsökt vård?

Ja
Nej

När uppsökte du vård?

Inom 6 månader från skadetillfället
Mer än 6 månader efter skadetillfället

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

Goda nyheter, vi tror vi kan hjälpa dig! Fyll i dina kontaktuppgifter nedan så återkommer vi snarast. Vanligtvis inom 1-2 veckor

Var hände det?

Goda nyheter, vi tror vi kan hjälpa dig! Fyll i dina kontaktuppgifter nedan så återkommer vi snarast. Vanligtvis inom 1-2 veckor

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

När blev du smittad?

Inom 1-2 år
Inom 3-12 år
Mer än 12 år sen

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

När uppsökte du vård?

Inom 6 månader från skadetillfället
Mer än 6 månader efter skadetillfället

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

Goda nyheter, vi tror vi kan hjälpa dig! Fyll i dina kontaktuppgifter nedan så återkommer vi snarast. Vanligtvis inom 1-2 veckor

När skedde ingreppet?

Inom 1-2 år
Inom 3-12 år
Mer än 12 år sen

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

Var det nödvändigt att utföra ingreppet på grund av en olyckshändelse?

Ja
Nej

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

Hade ingreppet utförts på ett felaktigt sätt?

Ja
Nej

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

Goda nyheter, vi tror vi kan hjälpa dig! Fyll i dina kontaktuppgifter nedan så återkommer vi snarast. Vanligtvis inom 1-2 veckor

Har du uppsökt vård?

Ja
Nej

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

Har du haft en barnförsäkring?

Ja
Nej

Vad är försäkringstagarens personnummer?

När uppsökte du vård första gången?

När uppsökte du vård sista gången?

Tyvärr blir det svårt för oss att hjälpa dig. Vill du ändå att vi tar en titt eller om du vill att vi ska kontakta dig kan du fylla formuläret i nästa steg.

Eller återgå till start

*

First

Last

Personnummer *

Email *

Telefonnummer *

Berätta mer om vad som hänt:

Vilket försäkringsbolag hade du vid skadetillfället eller första gången du uppsökte vård?